Le surpoids et l’obésité ont été associés à un risque accru de développement du cancer de l’œsophage et de l’estomac, ce qui augmente parallèlement à la hausse de l’IMC. Cette corrélation (particulièrement présente pour les tumeurs malignes de l’oesophage distal et du cardia) a été attribuée à la coexistence plus élevée dans cette population de reflux gastro-œsophagien (RGO), de hernie hiatale et d’œsophagite érosive subséquente de degrés variables qui peuvent rarement évoluer vers l’œsophage de Barrett.
L’infection à Helicobacter pylori joue simultanément un rôle dans le développement du cancer, en particulier pour les tumeurs malignes gastriques et est en fait classée comme cancérogène de type 1. De plus, les effets hormonaux générés par une dérégulation de l’insuline et de la sécrétion d’IGF-1, généralement modifiés chez les sujets obèses, peuvent être impliqués dans ce processus cancérigène.
En induisant chirurgicalement une perte de poids, le BMS pourrait vraisemblablement réduire certains facteurs de risque impliqués dans la tumorigenèse gastro-œsophagienne. Cependant, des preuves rares et contrastées ont été rapportées dans la médecine à cet égard.
Action de la chirurgie bariatrique sur le cancer de l’œsophage
Les opérations de la chirurgie bariatrique englobant une restriction du chemin gastrique, telles que la gastroplastie à bandes verticales (VBG), l’anneau gastrique ajustable (AGB) et la gastrectomie en manchon (reduction Gastrique), sont caractérisées par certaines modifications physiopathologiques éventuellement impliquées dans le développement de la malignité gastro-œsophagienne.
Ceux-ci peuvent comprendre une stase du bol alimentaire et une impaction dans l’œsophage ou la poche gastrique en raison de la présence d’une sortie rétrécie, une inflammation locale adjacente à l’emplacement de l’anneau gastrique, une altération des pressions intraluminales gastro-œsophagiennes et de la motilité avec apparition de différents types de reflux gastro-œsophagien.
La stase prolongée du contenu alimentaire dans l’œsophage distal ou le réservoir gastrique pourrait exposer la muqueuse aux effets nocifs des cancérogènes exogènes. En outre, certaines études ont étudié les altérations locales survenant en correspondance avec l’anneau gastrique ou le maillage (c’est-à-dire, VBG, ABG). La présence d’un corps étranger, en fait, provoque la formation d’adhérences, la rétraction de la cicatrice, l’érosion, l’ulcération, la réduction locale de l’écoulement sanguin et des changements de la muqueuse conduisant à une métaplasie que dans de rares cas peut évoluer vers une dysplasie et l’adénocarcinome.
Le rôle du reflux Gastro-œsophagien chronique
Il a été prouvé que le rôle du RGO chronique joue un rôle fondamental dans la genèse des tumeurs malignes gastro-œsophagiennes. Pour cette raison, des recherches approfondies ont été consacrées à mieux comprendre les effets du BMS sur le RGO. Plus précisément, la Sleeve Gastrectomie était la procédure bariatrique qui a soulevé les plus grandes préoccupations compte tenu de sa popularité croissante exponentiellement. Les effets de la Sleeve Gastrique sur le RGO sont plutôt contradictoires.
Cependant, plusieurs études ont démontré que la Sleeve Gastrique provoque de manière substantielle une aggravation du RGO préexistant, le développement d’une œsophagite érosive et d’une hernie hiatale, comme évalué par l’utilisation de l’endoscopie.
Les résultats endoscopiques : analyse approfondie
Fait intéressant, aucune corrélation n’a été trouvée entre la présence de symptômes de RGO et les résultats endoscopiques; en effet, les auteurs ont démontré que la grande majorité des patients étaient souvent asymptomatiques pour la pyrose, le reflux ou la régurgitation. De plus, une particularité de la Sleeve Gastrique est que la composition du reflux subit de profondes modifications après la chirurgie et se caractérise par une plus grande présence de bile.
Les données publiées sur l’endoscopie avant et après Sleeve Gastrique ont en fait confirmé l’augmentation consensuelle de la stagnation de la bile dans l’œsophage, qui était fortement corrélée avec le degré d’œsophagite érosive et la métaplasie de Barrett.
Des études antérieures suggèrent que les types biliaires ou mixtes de reflux gastro-œsophagien sont responsables de lésions de la muqueuse œsophagienne contribuant au développement de l’œsophage de Barrett. Plusieurs études ont en fait rapporté un nombre significativement élevé d’œsophage de Barrett après SG, atteignant une prévalence aussi élevée que 18,8% 5 ans après cette opération bariatrique.
L’œsophage de Barrett est considéré comme une lésion précancéreuse et certains auteurs ont suggéré que cette altération histologique pourrait évoluer vers une dysplasie encore plus rapidement après Sleeve Gastrecomie. L’adénocarcinome œsophagien est en fait la tumeur maligne la plus fréquente émergeant après SG et cela peut survenir lors d’une métaplasie antérieure. Cependant, à cet égard, les cas rapportés dans la littérature sont sporadiques et ne permettent pas de tirer des conclusions définitives sur la prévalence réelle de ces tumeurs malignes.
Effet de la technique Bypass gastrique
Après un pontage, à savoir le pontage gastrique de Roux-en-Y (RYGB), deuxième opération bariatrique la plus pratiquée, plusieurs auteurs ont décrit des tumeurs provenant principalement du reste gastrique. L’estomac exclu pourrait être un site de carcinogenèse en raison de l’accumulation de contenu pancréatique et biliaire à ce niveau qui s’est avéré générer dans les études expérimentales la progression vers la métaplasie intestinale et l’adénocarcinome.
L’infection à Helicobacter Pylori a été clairement liée au cancer gastrique et certaines études ont montré comment cette infection peut persister dans le reste gastrique après RYGB malgré l’éradication. Cela confirme en outre l’importance de son traitement et de son éradication avant le RYGB.
Un bypass gastrique d’anastomose (OAGB) a gagné en popularité au cours des cinq dernières années et a récemment été accepté comme procédure bariatrique standard par la Fédération internationale pour la chirurgie de l’obésité et des troubles métaboliques (IFSO). On a émis l’hypothèse que cette procédure pourrait provoquer le développement d’un cancer gastrique, en raison de sa reconstruction par pontage particulière. Des études antérieures ont clairement montré l’apparition d’un adénocarcinome gastrique au niveau de la gastro-jéjunostomie après reconstruction Billroth II.
Compte tenu du fait que dans le BPGO, une reconstruction de l’anse similaire est réalisée, elle pourrait vraisemblablement être liée à un risque carcinogénétique similaire à celui observé après Billroth II. En outre, le reflux biliaire dans l’œsophage distal est une préoccupation majeure car il a été démontré qu’il est associé à une incidence accrue de métaplasie, de dysplasie et enfin d’adénocarcinome œsophagien. Néanmoins, les données dans la littérature font largement défaut en raison de la nature relativement récente de cette procédure.
Le dépistage endoscopique et Le cancer de l’œsophage
Le dépistage endoscopique préopératoire est d’une importance capitale afin d’exclure d’éventuelles altérations pathologiques intraluminales, y compris l’oesophagite érosive, la hernie hiatale, l’œsophage de Barrett, les tumeurs malignes, etc. Cette évaluation est également nécessaire pour évaluer correctement les patients qui sont souvent asymptomatiques pour le RGO, pourraient avoir les conditions susmentionnées et pourraient passer inaperçues si une endoscopie préopératoire n’est pas réalisée. Un examen approprié et complet, en fait, peut contribuer à la sélection correcte du patient et à sa soumission à la meilleure opération bariatrique dans ce cas précis, contribuant également à la réduction des complications postopératoires.
Les cas rapportés de cancers œsophagogastriques après BMS sont sporadiques et insuffisants, ne permettant pas d’établir de manière fiable une relation entre ces types de tumeurs malignes et chaque intervention chirurgicale bariatrique. De plus, les études épidémiologiques ne montrent pas une plus grande incidence de cancers de l’œsophage et de l’estomac chez les sujets post-bariatriques par rapport à la population générale. Néanmoins, des preuves de plus haut niveau sont nécessaires pour bien comprendre et finalement confirmer ou nier toute intercorrélation.
La surveillance endoscopique après tous les types d’opérations bariatriques semble être d’une importance capitale pour la détection précoce des tumeurs malignes œsophagogastriques.
Chirurgie de l’obésité et cancer : foire aux questions
Quels types de cancers bénéficient le plus du BMS?
Le BMS semble avoir des effets protecteurs sur le développement du cancer. Cette action anticarcinogène est multifactorielle et comprend des mécanismes dépendants du poids et indépendants. Il y a un manque de corrélation entre l’entité de la perte de poids après BMS et la diminution de l’incidence du cancer. Il s’agit de confirmer comment le BMS exerce ses effets non seulement par la perte de poids, mais est plutôt susceptible d’être médié par divers mécanismes.
Les effets bénéfiques du BMS en termes de réduction de l’incidence du cancer et de la mortalité ont été particulièrement mis en évidence chez les femmes, en particulier dans le groupe postménopausique. De tels résultats positifs chez les femmes sont susceptibles d’être associés à une diminution substantielle de la production et de la biodisponibilité des œstrogènes, se traduisant par une baisse des cancers du sein et de l’endomètre hormono-sensibles après le BMS.
Quelle opération devrait être recommandée pour chaque type spécifique de cancer?
Aucune preuve n’est disponible à l’heure actuelle concernant les effets bénéfiques de différentes procédures bariatriques sur des types de cancer spécifiques. Compte tenu de cela, les différentes procédures chirurgicales bariatriques disponibles devraient être conseillées par le chirurgien bariatrique sur la base du bilan préopératoire et des directives institutionnelles et internationales disponibles
Le pronostic du cancer est-il également affecté après le BMS?
Le BMS affecte non seulement l’incidence du cancer, mais il a également été démontré qu’il influence profondément le pronostic du cancer. Cela peut se produire par plusieurs voies qui sont en partie corrélées à la perte de poids, mais impliquent également de multiples mécanismes qui vont au-delà de la simple réduction de poids et qui semblent être associés à des modifications métaboliques survenant après la chirurgie. En fait, les preuves suggèrent que le pronostic du cancer est affecté par les taux circulants d’insuline et d’IGF-1, indépendamment du risque de cancer.
Plus précisément, un état d’hyperinsulinémie est associé au pire pronostic et résultats du cancer. Compte tenu de la prévalence toujours croissante de l’obésité et de la résistance à l’insuline, un intérêt croissant pour le développement de nouveaux médicaments antinéoplasiques expérimentaux – ciblant les voies de signalisation de l’IGF-1 et / ou de l’insuline – est utilisé dans les essais cliniques
Résumé